Le vaginisme est une contraction musculaire prolongée ou répétée des muscles périnéaux. Elle est involontaire et non contrôlée. Cela empêche, ou gêne toute pénétration à des degrés divers. Parfois, seulement dans certaines situations et pas de façon systématique. Il y a une toujours une composante psychologique mais souvent le point de départ est organique, physiologique. Non traité, le vaginisme va entraîner des dyspareunies. Les solutions proposées Les femmes qui souffrent de vaginisme ont souvent déjà essayé de nombreux traitements sans succès et sont donc très résignées. Néanmoins, les traitements les plus récents sont efficaces. Deux axes essentiels :

• Approche sexologique et corporelle : implication active du partenaire et évolution sans pression des rapports sexuels.
• Approche comportementale et cognitive qui considère que l’esprit (pensées, sentiments) et le comportement peuvent influencer positivement ou négativement les signaux douloureux perçus par le cerveau.

Dans la première approche, on va chercher à améliorer la sexualité sans pénétration qui va contribuer à une meilleure gestion de la douleur. En parallèle, il s’agit de mieux contrôler son corps et les muscles du périnée pour éviter les contractions involontaires. Les exercices de Kegel  également proposé dans l’incontinence urinaire sont souvent recommandés. Par ailleurs, les injections d’acide hyaluronique au niveau de la fourchette vulvaire permettent souvent de retrouver un confort et d’éviter les irritations localisées (consécutives aux contractions intempestives) ce qui contribue grandement au confort et la reprise de confiance. Dans les cas réfractaires, on peut avoir recours à des injections localisées de toxine botulique. Dans tous les cas, l’objectif est d’abord de réduire la douleur en fréquence et en intensité tout en retrouvant une sexualité agréable.

Ce sont les douleurs ressenties avant, pendant ou après l’acte sexuel. Celles-ci peuvent notamment se manifester par des sensations de brûlure, de piqûre ou de coupure, des picotements, des démangeaisons. Il y a deux types de dyspareunies :

• les dyspareunies profondes, ressenties dans la région du pelvis, incluant le bas ventre et la zone génitale.
• les dyspareunies superficielles, ou dyspareunies d’intromission, lorsque la douleur se manifeste à proximité ou au niveau de l’orifice du vagin    ou sur un point bien précis au niveau de la vulve. Dans ces cas cela s’intègre dans ce qu’on appelle une vulvodynie.

Les solutions proposées L’on s’attache d’abord à éliminer et traiter toute cause organique. L’utilisation de lubrifiants est un pré-requis lors des relations pour éviter de générer un vaginisme ultérieur ou de créer des lésions irritatives locales longues à cicatriser. Toutefois, cela ne saurait suffire et il faut généralement associer au traitement une approche cognitivo-comportementale qui visera d’une part à replacer la douleur dans ses dimensions : Qu’est-ce qui module l’intensité de la douleur? Quels sentiments influencent cette douleur? Comment atténuer et contrôler cette douleur? Il est aussi nécessaire de restructurer la façon dont se déroule l’acte sexuel pour développer toutes les activités érotico-sexuelles hors pénétration, et d’acquérir des techniques de relaxation très utiles. Localement, le traitement s’attachera à réparer les lésions cutanéo-muqueuses par injections d’acide hyaluronique réticulé qui vont également avoir un effet hydratant et lubrifiant à long terme. Pour une action plus en profondeur, la radiofréquence vulvaire externe va renforcer en 4 à 6 séances la structure cutanée.

La vulvodynie est une douleur vulvaire chronique avec des brûlures très gênantes. Parfois on retrouve un inconfort vulvaire, une gêne, une irritation, ou un picotement. L’examen clinique est souvent normal. Schématiquement, il y a deux types de vulvodynies : la vestibulite vulvaire chez la jeune femme avec des points douloureux très précis et au moindre contact, et la dysesthésie vulvaire plus étendue, après la ménopause qui apparaissent spontanément. Les causes sont diverses et avant tout il faut écarter les néoplasies vulvaires, les problèmes infectieux ou dermatologiques. La démarche diagnostique est très importante pour pouvoir proposer le bon traitement. L’examen gynécologique peut retrouver un lichen scléreux (blanchiment et atrophie de la peau et des muqueuses), un lichen plan (épaississement), un psoriasis, des dermatoses ou une atrophie. Les solutions proposées On peut d’emblée essayer d’utiliser des topiques locaux (crèmes, gels et antimycosiques), ainsi que des médicaments anti-douleur par voie orale. La prise en charge en rééducation périnéale et biofeedback est aussi recommandée surtout s’il y a un vaginisme associé, une anomalie du tonus périnéal. Les injections d’acide hyaluronique sous anesthésie locale sont très efficaces sur les formes localisées (voire l’usage de toxine botulique pour les formes réfractaires), et la radiofréquence vulvaire externe pour les formes plus généralisées. La pris en charge sexologique est utile dans un deuxième temps. La chirurgie peut être indiquée en dernier recours dans les rares cas de névralgie par compression du nerf pudental et des douleurs au contact.

L’atrophie devient cliniquement visible 4 à 5 ans après la ménopause, et entraîne une gêne chez 25 à 50 % des femmes ménopausées. A la ménopause et avec la carence hormonale la muqueuse vulvaire devient pâle. Il y a une perte de la graisse et du relief des grandes lèvres, la séparation entre les grandes et petites lèvres diminue. Le prépuce se raccourcit et expose plus le clitoris. La muqueuse de l’urètre s’extériorise et devient rouge, lisse, régulière. Le vestibule deviant inflammatoire, avec des petits points rouges (qu’on appelle piqueté purpurique), des leucorrhées apparaissent. La vulve devient beaucoup plus sensible aux substances irritantes chimiques et physiques, aux traumatismes mécaniques et aux infections. On constate une perte des poils pubiens. Au niveau vaginal, la circulation sanguine se fait moins bien, des douleurs apparaissent, une perte d’élasticité et un amincissement des tissus vaginaux avec pétéchies, des microfissures, ulcération et inflammation. On peut observer un raccourcissement de la cavité vaginale une perte des plis vaginaux, un amincissement ou une fermeture de l’entrée du vagin. Ce qui entraîne une susceptibilité aux blessures et une difficulté à cicatriser. Tout cela va altérer l’équilibre interne du vagin et de la flore bactérienne normale et au final une sécheresse et une hydratation insuffisantes. Les solutions proposées La carence en estrogènes à l’origine de l’atrophie peut se compenser en premier lieu par un traitement hormonal local ou général (en l’absence de contre-indications). Outre les cas résistants, les effets du traitement hormonal s’estompent assez rapidement même sous traitement bien conduit. Dans les cas d’atrophie non dus à la ménopause comme le lichen scléreux ce sont les corticoïdes qui sont préconisés en premier lieu. Mais une forme de dépendance et de résistance s’installe dans le temps. L’alternative efficace est l’injection d’acide hyaluronique au niveau de la fourchette vulvaire, plus ou moins associée à du PRP dans les formes localisées. Dans les formes sévères et diffuses, la radiofréquence externe au rythme de 4 à 6 séances éventuellement couplée à de la radioporation donne d’excellents résultats.

La sécheresse vaginale est un manque de lubrification du vagin. Le manque en oestrogènes entraîne une diminution de la lubrification du vagin. Une femme sur six souffre de sécheresse vaginale. Elle va toucher les femmes ménopausées, les jeunes mamans ou les femmes enceintes. C’est un phénomène inévitable chez les femmes ménopausées. La sécheresse vaginale se caractérise par les symptômes suivants : – irritation, démangeaison, sensation de brûlure, douleur pendant les rapports sexuels. Elle peut aussi être secondaire à des traitements (les antihistaminiques, les antidépresseurs). Elle peut aussi être causée par une infection, une hygiène intime inadaptée (trop agressive, l’utilisation de mauvais produits, etc), le stress. Le déséquilibre de la flore vaginale cause souvent une sécheresse vaginale. Les solutions proposées La lubrification vaginale est étroitement liée aux estrogènes ainsi qu’à l’équilibre de la flore vaginale. Une restauration de cet équilibre est essentielle. Cependant, dans de nombreuses circonstances, le tissu conjonctif sous-jacent est altéré et ces traitements locaux seront insuffisants. Il s’agit donc de réintroduire de l’acide hyaluronique qui se raréfie au fil du temps. La voie injectable superficielle est simple à réaliser sous anesthésie topique et est efficace pendant plusieurs mois. Dans les cas plus sévères, avec des symptômes associés on peut avoir recours à des traitements thermiques comme le Laser ou la Radiofréquence.

L’incontinence urinaire touche un nombre important de femmes, 3 à 6 millions de françaises, 9 millions selon un sondage réalisé en 2009. La moitié des femmes âgées de 50 ans sont touchées par une incontinence urinaire d’effort. Une femme sur trois consulte un médecin. De nombreuses situations de la vie de tous les jours provoquent une augmentation de la pression sur le bassin. La partie antérieure du vagin, et ses attaches, les muscles du périnée, forment un hamac sur lequel vient se plaquer l’urètre en cas de pression abdominale. Ce qui aide le sphincter à supporter la surpression et éviter de laisser l’urine s’écouler involontairement. Pendant la grossesse et après un accouchement, les tensions exercées sur les tissus par le bébé vont étirer les tissus et désolidariser les structures vésicales, ce qui va fragiliser ce hamac qui ne joue plus son rôle de plancher actif. Tout ne repose alors que sur le seul sphincter vésical qui peine à supporter cette charge, d’autant qu’il peut être lui-même fragilisé. Plus le tissu vaginal est relâché plus le sphincter subit une pression importante. Cela nous amène à parler de relâchement vaginal. Les solutions proposées Le traitement des fuites urinaires se fait en plusieurs étapes. Il est classique de dire que le traitement chirurgical par bandelettes est réservé aux formes sévères. Mais les formes les plus fréquentes sont qualifiées de légères et modérées. Dans ces derniers cas, la première attitude à avoir est l”entretien du périnée par des exercices d’  ’”auto-rééducation”, comme les exrcices de Kegel. Toutefois avant de pouvoir le faire de façon efficace il faut avoir recours à la rééducation périnéale en général 10 à 20 séances.. Trois techniques sont utilisées : la rééducation manuelle, le biofeeback ou la stimulation. Classiquement ces séances sont un peu intrusives par un examen gynécologique. Mais les techniques les plus récentes utilisent du biofeedback sans sonde et une stimulation par impulsions électromagnétiques qui ne nécessitent même pas le déshabillage. Dans les cas où cette rééducation s’avère insuffisamment efficace, on réalise des séance de stimulation thermique du tissu vaginal par laser ou radiofréquence à raison d’environ 4 séances et d’une séance de maintien 6 mois après. Un entretien est à réaliser pour obtenir des effets à long terme et souvent éviter la chirurgie.

La structure du vagin n’échappe pas à l’effet du vieillissement. Cela se traduit par l’élargissement de la cavité vaginale et la perte de sa tonicité. Le vagin, élargi, reste inerte, d’où le terme medical de “béance”. On parle de Syndrome de Relâchement Vaginal. Sur 100 femmes de moins de 50 ans, 40 % souffrent de ce syndrome. Cette ouverture permanente de l’orifice vulvaire entraîne, en position debout, une sensation de pesanteur très inconfortable. Pendant les bains, l’eau s’introduit dans le vagin, et coule brutalement. Un autre handicap majeur porte sur les rapports sexuels conduisant à une diminution ou une perte du plaisir. Les solutions proposées Le relâchement vaginal est est dû à une perte significative des fibres élastiques et collagène du tissu. La grossesse, l’accouchement, le vieillissement des facteurs héréditaires accélèrent ce phénomène.  Lorsqu’une béance est associée, ou lorsqu’une descente d’organe majeure existe,  on aura parfois recours à la chirurgie. La rééducation périnéale peut aussi réduire les symptômes. Dans les cas classiques c’est la radiofréquence vulvo-vaginale qui présente le meilleure compromis entre efficacité et moindre invasivité.